Как я лечу акне (откровение врача-дерматолога)

Пожалуйста, записывайтесь к врачам заранее!

Это огромная-преогромная страница! Я выложила сюда частично то, о чём рассказываю пациентам на платных консультациях, между прочим! А тут в открытом доступе.

Врач-дерматолог Юлиана Шиян

Так, давайте тогда, начнем по порядку, чтобы изначально вы всё поняли правильно. Я, честно говоря, думала сразу перейти к основным ответам, но мы же с вами люди грамотные, хотим знать все подробности, поэтому сначала надо разобраться, с чем мы вообще имеем дело? Если вы сильно спешите, то можете сразу перейти к содержанию страницы и сразу сможете перейти к интересующей вас теме.

Если у вас возникнет желание записаться на консультацию после прочитанного материала, записывайтесь заранее. А сейчас я начну, пожалуй, с причин появления акне, так как у многих многие мои пациенты теряются в догадках, откуда и что взялось. И сразу же уточним по типам.

Типы акне - взгляд дерматолога

Вот смотрите, причины, по большому счету, сводятся к одному - это генетическая предрасположенность, то есть банальная наследственность. Никуда от нее не деться.

А теперь самое интересное! Типы акне в учебниках обычно делят по степеням: первая, вторая, третья, четвертая. Но, знаете, мне лично такое деление не очень близко. Мне кажется, оно слишком сухое. Я для себя и для своих пациентов использую другое, оно гораздо понятнее. Представьте себе лесенку: легкое, среднее, потом средне-тяжелое, затем тяжелое и, наконец, очень тяжелое. Вот так идем снизу вверх.

Давайте пройдемся по каждой ступеньке отдельно

Лёгкая степень

Легкая степень акне - это, скажем так, легкий переполох на лице. Это несколько комедонов, пара красных или даже гнойных прыщиков, но всё это хозяйство ограничено только лицом. Если посчитать, то до десяти воспалений - рубцов нет, комедоны есть, но не критично.

Средняя степень

Теперь средняя степень. Тут включается другой принцип. Если у вас, высыпает на теле, на спине, на плечах, даже при том, что на лице всего пара прыщей... Всё! Диагноз автоматически переходит в среднюю степень. Это не локальная история - это системный процесс. Допустим, что лицо, и тело покрыто одинаково активно. Комедоны, папулы, пустулы, плюс единичные маленькие рубчики - это средняя степень.

Средне-тяжёлая степень

Дальше идет средне-тяжёлая степень. Здесь мы начинаем замечать, что рубцов становится заметно больше и, что самое неприятное, появляются глубокие узловые элементы, которые сидят глубоко под кожей. Они не просто прыщики, они болезненные элементы.

Тяжелая степень

Тяжёлая степень - это когда рубцов больше трёх, и таких же глубоких узловатых элементов тоже больше трех-пяти. Счет идет на единицы, но они есть, и они значимые.

Очень тяжелая степень

И самая вершина, это очень тяжелая степень акне - это когда мы видим сливные, конглобатные угри. Если честно, жуткое зрелище. Огромное количество рубцов, причем это не какие-то крошечные ямочки, а очень выраженные, глубокие изменения кожи. И в таких случаях страдает не только лицо, но и все тело - процесс идет в обе стороны. По нарастающей!

Формы акне - простым языком

• Стандартные клинические формы
• Комедональное акне. Это когда на коже преимущественно открытые и закрытые комедоны, бугорки. Воспалений почти нет, а если и есть, то их совсем мало по сравнению с комедонами.
• Папулопустулезная форма. Здесь уже появляются красные и гнойные прыщики. Их может быть много, комедоны тоже присутствуют, но их уже меньше, чем воспалительных элементов. И важно: эта форма бывает легкой, средней, и даже тяжёлой - всё зависит от количества элементов и от того, остаются ли после них рубцы.
• Конглобатное акне. Здесь уже появляются красные и гнойные прыщики. Их может быть много, комедоны тоже присутствуют, но их уже меньше, чем воспалительных элементов. И важно: эта форма бывает легкой, средней, и даже тяжёлой - всё зависит от количества элементов и от того, остаются ли после них рубцы.
• Экскориированное акне. Здесь всё сложнее. Экскориированный - значит расцарапанный. Человек не просто имеет воспалённые элементы, а он пытается их расцарапать. Причем бывает так, что воспалений практически нет, кожа условно чистая, но человеку кажется, что там есть черные точки. Он начинает их ковырять и на месте совершенно незаметной точки остается рытвина, причем довольно большая. Потом он срывает корочки и всё повторяется. Бывает, люди доводят кожу до очень плачевного состояния и рубцы остаются уже не от акне, а от собственных рук.

Но экскориированное может накладываться и на другую форму. Например, у человека папулопустулезное акне средней степени, а дополнительно мы ставим "экскориированное" - это значит, что он склонен к расчёсыванию. Если же склонности нет, то это просто папулопустулезное акне средней степени, и всё.

Диагностика перед лечением

Методы лечения акне

Аппаратные методики в нашей клинике

Медикаментозное лечение: наружное и системное

Начну с наружной терапии.

Наружная терапия, это когда препараты наносятся на кожу. В нашем арсенале: азелаиновая кислота, антибиотики (например, клиндомицин или эритромицин), бензоилпероксид, наружные ретиноиды. А еще есть фиксированные комбинации, когда в одной тубе уже смешаны: ретиноид с бензоилпероксидом или ретиноид с антибиотиком.

Теперь про системное лечение

Принимается внутрь. Сюда входят системные антибиотики и системные ретиноиды. В очень тяжелых случаях мы используем системные кортикостероиды. Важно: лечение почти никогда не состоит из одного препарата. И, дать какую-то универсальную схему на все случаи жизни просто невозможно.

Пример: Вот приходит пациент. Мы смотрим на форму акне - комедональное, папулопустулезное или конглобатное. Мы узнаем у него, что уже из лекарств пробовали. И только после этого составляем индивидуальный план. В него может входить и наружный препарат, и системный, и набор процедур. Казалось бы, выбор препаратов и процедур ограничен, но если взять десять разных пациентов - схема лечения будет у каждого своя. Потому что врач всегда решает: на каком этапе вводить один препарат, на каком делать процедуру, когда добавлять новый компонент, а когда переходить на системную терапию.

Этапы курса лечения

Этапы лечения - это всегда индивидуально, они зависят они от многих моментов. Давайте на примерах.

Врач-дерматолог Юлиана Шиян

Что объединяет все случаи? Начальный этап всегда один - консультация. Понять форму и степень тяжести, и уже исходя из этого строить план. Дальше - консультации с определенной частотой. Даже после окончания лечения, будь то наружное или системное, пациент всё равно приходит нечасто - раз в три-четыре месяца, иногда раз в полгода. Чтобы контролировать стабильность ремиссии, корректировать уход, можно делать профилактический лечебный пилинг.

Как быстро проходит акне?

Это, наверное, один из самых частых вопросов. И ответ зависит от степени тяжести болезни.

Если мы говорим про легкую и среднюю степень, то при грамотном лечении позитивная динамика видна уже через 4-6 месяцев. А к концу года, особенно при наружном лечении, кожа становится абсолютно чистой. Это не отменяет дальнейшей поддержки и ухода, но сам результат достигается достаточно быстро. Бывает, что уже через 4-6 месяцев кожа становится значительно чище, иногда даже идеально чистой.

Теперь про среднюю, ближе к тяжелой, и тяжелую степень - особенно если есть высыпания на спине. Здесь сроки больше. Сами высыпания при правильном лечении могут уйти за восемь-девять месяцев. Параллельно мы стараемся убирать пятна, но рубцы еще могут оставаться. В целом, за год можно выйти в стойкую ремиссию. А дальше - снова поддержка, уход и контроль, чтобы результат закрепился.

Можно ли вылечить акне навсегда?

Короткий ответ - нет, к сожалению, нельзя. Потому что акне - это хроническое, наследственное заболевание кожи. Склонность к акне остается с нами на всю жизнь. Это не значит, что вы обречены страдать годами. Бывает так, что акне угасает еще в довольно юном возрасте (в 16–18 лет) и больше не возвращается. Оно может напоминать о себе: выскочит один прыщик перед циклом или на фоне стресса. Но это совсем легкие обострения или единичные проявления.

А бывает совсем иначе: акне продолжает проявляться всю жизнь и иногда требуется не один курс лечения, чтобы подавить этот процесс.

Даже если вы вылечили акне в 18-20 лет и ваша кожа чистая уже много лет, это не значит, что можно расслабиться. Достаточно любого провокатора: массаж по маслу, умывание гидрофильным маслом с комедогенным составом, неподходящий крем, сильный стресс или проблемы с питанием. На ровном месте может появиться обострение.

Главное, не воспринимать акне как приговор, а знать, что акне, это особенность вашей кожи, за которой нужен грамотный уход.

Сколько процедур нужно для лечения акне?

Акне лечится медикаментозно назначением лекарственных препаратов. Без них добиться стойкой ремиссии практически невозможно. Ну, может быть, один случай из ста, когда акне само угасало. Сделали чистку и всё прошло. Но это, скорее, везение, а не правило.

В основном, лечение - это медикаментозная терапия, правильно подобранный уход и при необходимости - процедуры. Здесь всё очень индивидуально.

Бывает, что нужна всего одна чистка, а дальше только лекарства. А бывает, что требуется две-три чистки плюс несколько аппаратных процедур, чтобы подавить воспаление и убрать следы постакне.

Врач-дерматолог Юлиана Шиян

Ели говорить о количестве процедур, то диапазон широкий - от одной процедуры до... ну, скажем так, не бесконечности, но иногда процесс затягивается. Особенно если есть рубцы. Когда лечение акне уже завершено, можно еще долго работать над разглаживанием рубцов. А для кого-то это буквально одна чистка, правильно назначенное лечение - и всё! Ну, может, иногда поддерживающий пилинг для профилактики.

Когда виден результат лечения акне?

Хороший вопрос, и ответ на него, как правило, радует. Первичный результат, в большинстве случаев, виден уже через полтора месяца от начала лечения. Эт не финал, а скорее первая оценка динамики

Но уже через полтора-два месяца пациенты в основном говорят: "Я вижу улучшение!" Комедонов становится меньше, воспалений - тоже. Новые прыщики появляются реже и проходят быстрее. Кожа становится более гладкой, более ровной, спокойной и даже менее жирной.

Положительную динамику можно увидеть уже через полтора месяца. А дальше - всё только по нарастающей. Ниже на фото годовой курс системных ретиноидов

Почему акне возвращается?

Многие пациенты приходят уже очень опытные. Мало кто в 30 лет говорит: "Я никогда не лечился, лечите меня всем, чем хотите". Наоборот, люди уже начитанные, разбираются в патогенезе порой похлеще некоторых дерматологов. Жизнь заставляет!

Кто-то годами применял наружные ретиноиды, проходил процедуры, пробовал системные ретиноиды, а кто-то даже проходил полноценный курс. И судя по рассказам, курс был пройден хорошо. Но акне всё равно возвращается и человек искренне не понимает: "Я вроде всё делал правильно. Ну почему?"

Когда я начинаю собирать анамнез и спрашиваю: "А что вам рассказывали про провокаторы? Слышали ли вы, что есть моменты в образе жизни, которые нужно менять?" - большинство отвечают: "Да, слышали". Но при этом у них нет понимания, как это делать на практике. И очень много иллюзий: что фастфуд можно оставить, шоколадки каждый день - и кожа должна оставаться чистой.

Врач и его зона ответственности: назначить лечение по форме и степени тяжести, правильно провести пациента в лечении, добиться ремиссии, добавить процедуры, где надо. Но есть и второй человек - сам пациент. И от него зависит не меньше.

Я могу лечить пациента, довести его до полной ремиссии и уйти с лекарствами в сторону. Но если у пациента не скорректировано питание: каждый день шоколадки, сироп в кофе, три латте в день с молоком и сиропом, сахар в чае, сгущенка к сырникам... И при этом он говорит: "Я всего лишь по маленькой шоколадке съедаю" - надо понимать, что это не тёмный шоколад, это чаще всего молочные шоколадки вроде Twix или Bounty.

Если не скорректирован уход - человек умывается гидрофильным маслом, использует кремы для сухой кожи, хотя его кожа жирная или комбинированная. А в кремах для сухой кожи часто присутствуют комедогенные компоненты.

Если стрессов гора и человек ничего с этим не делает: ноль физической активности, ноль седативных средств даже в периоды сильных стрессов, то у большинства людей с акне - без шансов, если ничего не менять. Так или иначе, они будут возвращаться к лечению, потому что это хроническое заболевание, на которое влияют провокаторы.

Если пациент наладил питание, но при этом сильно стрессует или наладил питание, но мажется кремом для сухой кожи или умывается гидрофильным маслом, использует праймер с тяжелыми маслами - это просто обнуляет весь результат лечения, даже если курс был пройден идеально.

Если брать разброс по ценам на лечение акне - с чего стоит начать?

Начнем с главного: у нас нет бесплатных консультаций по лечению акне и для этого есть причина. Наша полноценная консультация длится около часа, иногда полтора. Мы полностью информируем пациента о том, с каким заболеванием он имеет дело. Это очень значительный вклад в человека уже на этапе консультации и от нас требует максимальной отдачи, знаний и опыта.

Важно понимать: в нашей клинике на консультации нет цели продать план лечения. Вы знаете, как бывает в некоторых местах? Приходишь на бесплатную консультацию, а тебе выкатывают план на 150 тысяч - в нём все процедуры, которые только можно запихнуть. И возможно, даже результат будет. Но мы работаем иначе.

Врач-дерматолог Юлиана Шиян

Я изначально выбрала другую позицию. Я понимаю, что когда ко мне на консультацию приходят пациенты, я максимально даю им информацию о том, что нужно знать про акне, чтобы они больше не искали ничего в "интернетах". Может быть так, что я назначу лечение, а пациент сделает одну чистку - пропадёт и придёт ко мне только через полгода. Все это время он будет покупать косметику и препараты в аптеке. И это нормально - если у человека легкая степень, ему просто не нужно больше моего вмешательства. Он получил полноценную консультацию, ровно ту процедуру, которая нужна, и те назначения по уходу, которые подходят, без навязывания дорогих линеек.

Конечно, бывает, что пациенту нужен более серьезный план, чем одна чистка. И те, кто приходит к нам и платит за консультацию, могут быть уверены: мы не назначим ничего лишнего. Только то, что нужно согласно степени тяжести его акне.

Теперь по ценам. Первичная консультация у нас от 5 тысяч рублей. Повторные консультации стоят меньше - это контрольные точки, где мы смотрим динамику и корректируем план.

• Основы для понимания цены лечения
• Чистки. Они у нас очень качественные и вариативные. Нет стандартного протокола для всех. Зайдут пять пациентов с разными ситуациями и для каждого будет своя чистка: разная подготовка, разный гель (кому-то с кислотами, кому-то нейтральный), разное время (от полутора до двух с половиной часов). Кому-то добавим ФДТ для заживления, кому-то нет. Стоимость чистки - от 7 до 10 тысяч рублей в зависимости от того, что в неё входит и сколько времени она занимает. Таких чисток может быть одна, а может несколько - раз в два месяца.
• Дополнительные процедуры. Если актуальна работа с постакне - фотодинамическая терапия (5–10 процедур) или комплекс лазерного лечения плюс ФДТ (тоже 5–8 процедур). Это необязательная часть, только если нужен дополнительный эстетический результат или более быстрое очищение.
• Лекарственные препараты. Обычно это один-два наружных препарата. Стоимость - от 700 до 2000 рублей за средство, и его может хватить на полгода. Уход стараемся назначать минималистичный и по возможности недорогой. Понимаем, что в лечении акне уход - это расходник, крема уходит много, потому что кожа сохнет. В среднем, на первый набор ухода хватит 5–6 тысяч: пенки будет на три месяца, тоника - на полгода, крем может расходоваться быстрее.
• Системное лечение. Сюда закладываем затраты на анализы - биохимия крови. Их можно сдать бесплатно через терапевта по месту жительства или в лаборатории за 3–5 тысяч. Сам препарат - системный ретиноид - может стоить от 3 тысяч за упаковку (при низкой дозе) и до 10–12 тысяч в месяц при высоких дозах (если пациент много весит и нужно 3–4 упаковки). Заранее предсказать точно невозможно.
• Домашний уход Часто, основные затраты приходятся не на клинику, а на домашний уход, анализы и препараты из аптеки. Львиная доля трат обычно именно на это. На процедуры много финансов уходит тогда, когда требуется работать с постакне. Например, основное лечение идет хорошо, но пациент хочет ускорить работу с пятнами. Тогда я могу добавить процедуры по желанию пациента, чтобы за 2–3 месяца попробовать избавиться от пятен.

Какие есть противопоказания и ограничения?

Начнем с того, что к консультации противопоказаний нет вообще. Даже если женщина беременна и её сыплет, то она всегда может прийти, получить консультацию и узнать, какими препаратами можно снимать обострение во время беременности. Единственное, мы не берем детей до девяти лет, потому что это уже детская дерматология. А с девяти-десяти лет, пожалуйста!

Теперь про процедуры.

НЕ возьмём на чистку или любую другую процедуру, если:

• ребенок до девяти-десяти лет;
• у человека температура, он чем-то болеет, есть насморк, кашель, болит зуб;
• есть обострение герпеса на лице или опоясывающий лишай;
• есть раздражение на коже или дерматит.

Беременность и лактация - есть противопоказания ко многим процедурам. В редких случаях мы можем взять на чистку во втором триместре, если это действительно необходимо, но в большинстве случаев откажем.

Что касается наружных препаратов - здесь противопоказаний крайне мало. В основном это аллергические реакции на конкретное вещество. Или, например, если кожа изначально раздражена, мы не назначим наружные ретиноиды, потому что они только усугубят состояние. Сначала снимаем раздражение, потом назначаем лечение. Пероральный дерматит тоже является противопоказанием к наружным ретиноидам. Плюс возрастные ограничения - некоторые препараты нельзя до девяти или двенадцати лет.

С системными ретиноидами всё серьезнее. Абсолютные противопоказания:

• беременность и лактация;
• гепатиты в анамнезе;
• непереносимость витамина А;
• предыдущие реакции на препарат.

С осторожностью, скорее всего, не будем назначать при АБС (синдром Алажилля). Относительные противопоказания - параллельный прием витамина А и антибиотиков тетрациклинового ряда. С осторожностью подходим к пациентам с заболеваниями суставов, с реакциями со стороны слизистых - например, при постоянных конъюнктивитах, потому что препарат влияет на слизистые и может усугубить реакцию.

Также с осторожностью - если есть депрессивные проявления или суицидальные мысли, потому что препарат может усугубить и это. Хотя это бывает не всегда, и можно обойтись низкими дозами.

Врач-дерматолог Юлиана Шиян

Интересный момент. Системных ретиноидов пациенты боятся сильно и доктора, к сожалению, тоже иногда боятся, причем патологически и необоснованно. Но что я наблюдаю в практике? Если у пациента нет прямых противопоказаний, но при этом очень много сопутствующих заболеваний, то такие пациенты прекрасно переносят курс. Я видела много пациентов с толстой медицинской картой, которые прошли лечение отлично.

Бывает наоборот: приходит абсолютно здоровый человек, никаких вопросов по здоровью, начинаем с низких доз - и он вообще не переносит! Появляется какая-то реакция, приходится отменять препарат.

Или с наружными ретиноидами: казалось бы, легкая степень, надо лечить наружно, а человек просто не переносит - сразу раздражение, стартует периоральный дерматит. Но при этом идеально переносит системные ретиноиды. И наоборот: системные не идут, а наружные - отлично.

Так что здесь больше про индивидуальную переносимость конкретного компонента, а не про исходное состояние здоровья. Хотя мы, конечно, собираем подробный анамнез, предупреждаем обо всех моментах - но бывает по-разному.

Частые вопросы. FAQ

Я лечусь, а высыпания всё равно появляются. Это нормально?

Короткий ответ: да, это абсолютно нормально и сейчас объясню почему.

Когда мы назначаем лекарственный препарат, даже самый сильный, например, системный ретиноид - он не работает как выключатель. Нельзя просто начать пить таблетки, а после прекращения на следующий день всё резко остановится, а кожа станет идеальной. Так не бывает.

Процесс идёт постепенно. Сальные железы, которые активно работали и вырабатывали кожное сало, со временем уменьшаются в размерах, но пока они ещё функционируют. Комедоны могут продолжать копиться, а воспаления появляться.Всё потому, что препарат действует медленно, плюс остаются провокаторы: не сразу налаживают питание, есть стрессы, бывают огрехи в уходе. Уровень воспаления в тканях тоже не выключается по щелчку пальцев.

Что считается нормальной динамикой?

В течение первого полугода лечения воспалений становится всё меньше. Они могут появляться, но становятся мельче, реже, проходят быстрее, а за неделю рассасываются. Пятна после них уже не такие яркие и перестают накапливаться комедоны.

Но даже на высоких дозах системных ретиноидов спустя 8-9 месяцев могут появляться единичные воспаления. Это не то чтобы норма, но это ожидаемо в некоторых случаях.

Бывает, что через три месяца кожа очищается полностью и больше ничего не появляется. А бывает, что даже спустя девять месяцев выскакивает один-два-три элемента. Мы не расцениваем это как неэффективность лечения, просто понимаем, что такое бывает, и продолжаем работать до абсолютно чистой кожи.

Когда можно заканчивать лечение?

Кто-то говорит: "Я четыре месяца пользовался противовоспалительным кремом, всё прошло, и я бросил". Вроде бы стало лучше, а через некоторое время всё возвращается. И человек спрашивает: "Что я сделал не так?"

Другой случай: пациент пил ретиноиды несколько месяцев, но решил остановиться - надоело. Финансово тяжело, или по состоянию здоровья не смог продолжать. Возникает вопрос: "Правильно ли я сделал? Может ли вернуться акне? А как надо было правильно закончить?"

То, что написано в аннотации к препарату, например, что наружный ретиноид нужно использовать три-четыре месяца, с реальностью часто не имеет ничего общего. Тем же самым Эфизелом иногда нужно мазаться год, а то и полтора, чтобы добиться нормальной динамики. А иногда его оставляют в более редком применении на ещё более долгий срок. И для многих пациентов это абсолютно нормально: сначала дойти до ремиссии, а потом поддерживать.

С системными ретиноидами та же история. Лечение не заканчивается по достижении какой-то минимальной дозировки, которую пациент сам высчитал. Сейчас мы всё чаще доводим до средних или высоких кумулятивных доз, чтобы ремиссия была более стабильной и появился шанс получить действительно чистую кожу на долгие годы.

Даже после отмены системных ретиноидов лечение не заканчивается. Обязательно назначается поддерживающая терапия, затем - поддерживающий уход, иногда - поддерживающие процедуры. Всё для того, чтобы контролировать, не появились ли новые комедоны или микрокомедоны, которые характерны для кожи с акне.

Поэтому, конкретных стандартизированных сроков нет. Нет такого, что мы всегда лечим полгода или всегда мажем четыре месяца, а потом отменяем. Общая тенденция, которую мы видим по клиническим рекомендациям и по своей практике, такова: сроки лечения удлиняются, кумулятивные дозы растут. Когда-то было 80 мг на килограмм, сейчас уже 150, и не исключено, что скоро будет 200.

Почему высыпания возникают на конкретной области?

Очень интересный вопрос. Почему у одного человека прыщи всегда на подбородке, а у другого лицо чистое, но вся спина в высыпаниях, у третьего - вечно проблемный лоб, у четвертого зоны вдруг смещаются: были на лбу, перешли на щеки?

Тут тоже есть одна распространенная ошибка в понимании. Многие ассоциируют зоны высыпаний с какими-то внутренними органами. Есть даже такая штука - "карта прыщей", которая говорит: если на лбу - болен кишечник, если на щеках или висках - желчный пузырь. В общем, полный бред, который не имеет отношения к реальности. Акне не зависит от того, больны ли у вас органы, и зоны высыпаний с ними никак не связаны.

Всё гораздо проще. Зоны высыпаний зависят от того, в какой области сальные железы конкретного человека наиболее чувствительны к гормонам. Это общепризнанный факт и он заложен в самом определении акне - это хроническое, генетически детерминированное, гормонально обусловленное заболевание сальных желез.

У всех людей с акне сальные железы чувствительны к гормонам - к мужским половым гормонам (андрогенам). Именно они провоцируют избыточную активность сальных желез. Здесь важно понимать: гормоны при этом могут быть в абсолютной норме. Речь не о количестве гормонов, а о чувствительности к ним, о количестве рецепторов и других сложных механизмах на уровне сальной железы.

И если у человека более чувствительные сальные железы на подбородке, то у него всю жизнь будет "сыпать" именно подбородок. Если чувствительна спина - будет сыпать на спине. Если чувствительна вся кожа от макушки до копчика - будет везде.

Есть интересное наблюдение: чувствительность может меняться. У кого-то всю жизнь только подбородок, и всё. А у многих, например, в подростковом возрасте чувствительность больше характерна для Т-зоны: лоб, межбровье, нос и подбородок. А с возрастом зона смещается в так называемую U-зону: щеки и подбородок. Это такая особенность течения акне, а не признак того, что у вас начали болеть органы организма.

Можно ли вылечить акне только процедурами без лекарств?

Короткий и категоричный ответ: нет. Совсем нет!

Почему? Потому что у человека слишком активны сальные железы. Они разрастаются, вырабатывают много кожного сала. Сало не выводится полностью, скапливается в протоках, смешивается с клетками, формируются комедоны, и всё это воспаляется.

Врачам мало просто убрать комедоны или снять воспаление. Нужно уменьшить сальные железы в размере. Без этого всё остальное - чистки, пилинги, фруктовые тоники - будут давать очень слабый эффект, очень короткий. За счёт отшелушивания и оттока сала, кожа станет лучше, но акне вернётся. И так по кругу.

Для получения стойкого результата нужно длительно и планомерно применять то, что реально уменьшает сальные железы. Это лекарственные препараты. Конкретно - наружные или системные ретиноиды. С ними лечение длится месяцами, иногда полтора-два года.

Если вам на консультации какие-то врачи говорят: "Я назначу вам уход" - запомните, уход не равен лечению. Ретинол не равен ретиноиду. Если вам предлагают только фруктовые пилинги, плазмотерапию, ФДТ, чистки - и при этом не назначают ни одного лекарственного препарата, то вам нужно менять доктора.

Иначе, вы оставите много денег на процедуры, получите какой-то эффект - возможно, даже неплохой. Но всё быстро вернётся, и вы начнёте сначала. Уже с другим врачом.

Такие пациенты ко мне приходят постоянно - недолеченные, заброшенные, страдающие

Можно ли вылечить акне без системных ретиноидов?

Здесь ответ зависит от ситуации. В некоторых случаях - да, конечно. Лечение далеко не всегда предполагает системные ретиноиды.

Если у вас легкая или средняя степень акне, но без сильного распространения по телу, и она хорошо поддается наружному лечению - тогда конечно, зачем системные ретиноиды? Без нужды мы их не назначаем - смысла нет.

Но если у вас средняя степень с сильным распространением на теле, если акне тяжелое, затяжное, не проходит годами, вам уже 28–35 лет, а оно всё волнами - то хуже, то лучше. Если вы уже перепробовали все варианты наружного лечения и все процедуры - здесь я рекомендую задуматься о системных ретиноидах. Прислушайтесь к врачам! Если вы задаёте этот вопрос, скорее всего, вам их уже рекомендовали.

Я часто слышу запрос: "Ищу доктора, который лечит без системных ретиноидов". Я тоже такой доктор - но только для той степени акне, которая поддается лечению без них. Если ко мне приходит человек с тяжелой степенью, то я могу лечить его без системных ретиноидов. Я не буду заставлять пить насильно. Но я объясню: вы пришли за чистой, красивой кожей и, желательно, не на месяц, а на годы. Давайте будем реалистами! Есть вещи, которые лечатся только определенными препаратами.

Я могу назначить наружное лечение, но вы должны понимать: результат будет нестабильным, возможно, неполноценным. Если вы готовы с этим смириться - конечно, давайте лечиться наружными препаратами. Я об этом всегда предупреждаю пациента. Любой доктор может лечить без системных ретиноидов. Вопрос лишь в том, какой результат вы получите в конце.

Почему одни дерматологи назначают Изотретиноин (Роаккутан), а другие боятся или избегают?

Это не вопрос "хороший" или "плохой" врач. Это вопрос компетенции, опыта и зоны комфорта.

1. Страх побочных эффектов - это главный стоп-кран. Системные ретиноиды - это не витаминки. Это очень серьезные препараты. У них длинный список побочных эффектов:
   • а) Сухость кожи, губ, глаз (это гарантировано)
   • б) Влияние на печень и липидный профиль (холестерин, триглицериды)
   • в) Тератогенность (категорически нельзя беременеть во время приема и после отмены)
   • г) Депрессия, головные боли, боли в суставах.
   • д) Депрессия, головные боли, боли в суставах.
   • е) Молодой или неопытный врач боится ответственности. Он не хочет рисковать своей лицензией и репутацией, потому что если у пациента подскочат ферменты печени или начнется депрессия - виноват будет врач. Проще сказать: "Давайте мазать мазями". Это безопасно, но часто бесполезно при тяжелых формах.
2. Сложный подбор дозировки - это искусство, а не "по инструкции" Хороший ретиноид-терапевт знает:
   • а) Как стартовать (с какой дозы)
   • б) Как титровать (повышать/понижать) дозу в зависимости от реакции
   • в) Как считать кумулятивную дозу (общую дозу на кг веса, чтобы ремиссия была стойкой)
   • г) Когда добавлять антигистаминные или кортикостероиды в старте, чтобы избежать "ретиноидного обострения" (когда в 1-й месяц становится еще хуже)
   • д) Врач без опыта просто не знает этих нюансов, назначает шаблонно ... И, как следствие, лечение либо не работает, либо пациент мучается от побочек.
3. Ведение пациента - это менеджмент, а не "выпить и забыть". Системные ретиноиды требуют жесткого контроля:
   • а) Контроль анализов крови - раз в месяц или раз в 2 месяца (АЛТ, АСТ, липидный профиль).
   • б) Контроль контрацепции у женщин.
   • в) Психологический мониторинг - врач должен спрашивать про настроение, а не только про кожу.
   • г) Если доктор не готов заниматься этим менеджментом, он скорее всего скажет: "Нет, это слишком хлопотно".
4. Финансовый интерес - увы, тоже бывает
   • а) Лечить системными ретиноидами - это дешево для пациента в плане препарата, но хлопотно для врача.
   • б) Водить пациента на процедуры (чистки, пилинги, ФДТ) каждый месяц - это дорого и выгодно клинике.

Часто, врачи просто "водят" пациента на процедуры годами, потому что это приносит им доход, а назначать таблетки на 6 месяцев и отпустить с чистой кожей - для "хитрой" клиники экономически невыгодно.

Как отличить грамотного врача-ретиноидтерапевта от того, кто просто "не хочет"?

• Он не пугает, а объясняет. Он скажет: "Да, будут сухие губы, вот список увлажняющих помад и капель в нос. Но мы это переживем". А не просто: "Это очень опасно".
• Он считает дозу на вес. Если врач говорит: "Я назначаю вам по 20 мг 3 месяца и хватит" - это плохой признак. Он должен упомянуть кумулятивную дозу (обычно 120-150 мг на 1 кг веса).
• Он составляет план Б. Он говорит: "Если в первый месяц будет обострение, мы подключим вот это". Он готов к проблемам.
• Он просит анализы. Если назначают без анализов крови - это красный флаг. Если требуют их раз в месяц - это грамотный подход.

Итог: системные ретиноиды - это самый эффективный инструмент, но это инструмент высокого риска. Работать с ним могут только те врачи, которые:

• Прошли специализированное обучение.
• Имеют опыт (минимум 20-30 пациентов в год).
• Не боятся ответственности и умеют объяснять пациенту риски.

Поэтому, если дерматолог говорит "нет" системным ретиноидам при тяжелой степени - это не всегда плохой врач. Это может быть осторожный врач. Но если вы идете к нему за результатом, а не за безопасностью, вам стоит поискать специалиста, который специализируется именно на этом методе.